Με την Δρ. Ελένη Κοντογιάννη, εμβρυολόγος – γενετίστρια αναλύουμε τις ιατρικές και ψυχολογικές πτυχές του θέματος, που αφορά 1 στους 100 άνδρες.
Πόσο συχνή είναι η αζωοσπερμία και πώς γίνεται η διάγνωσή της;
ΕΛΕΝΑ ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗ: Από αζωοσπερμία πάσχει περίπου το 1% των ανδρών του γενικού πληθυσμού και το 10% των ανδρών που μπαίνουν σε διαδικασία διερεύνησης της γονιμότητάς τους. Για τη διάγνωση της αζωοσπερμίας
γίνεται αρχικά ένα σπερμοδιάγραμμα. Αυτό είναι πολύ σημαντικό βήμα, που απαιτεί – εκτός από προσεκτική εξέταση – και φυγοκέντρηση, μιας και σε αρκετά δείγματα, τα οποία αρχικά είναι αρνητικά για την παρουσία σπερματοζωαρίων, τελικά εντοπίζονται σπερματοζωάρια μετά από φυγοκέντρηση του δείγματος.
Για το λόγο αυτό η φυγοκέντρηση των αζωοσπερμικών δειγμάτων, στην αρχική παρατήρηση και η προσεκτική υψηλή ανάλυση του ιζήματος στο σύνολό του, είναι βασικότατο μέρος της αξιολόγησης. Μόνον εάν και μετά την εξέταση του ιζήματος δεν βρεθούν σπερματοζωάρια μπορεί ένα δείγμα να χαρακτηριστεί ως αζωοσπερμικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται επαναληπτικό σπερμοδιάγραμμα προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πρώτη παρατήρηση. Συνολικά, αν σε 2-3 σπερμοδιαγράμματα (με χρονική απόσταση μεταξύ τους) δεν υπάρξουν σπερματοζωάρια, ο ασθενής πρέπει να συζητήσει με τον ουρολόγο του για πιθανότητα θεραπείας ή βιοψίας όρχεως.
Πώς νοιώθει ένας άνδρας, όταν του ανακοινώνεται ότι δεν έχει σπερματοζωάρια;
ΙΩΑΝΝΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ: Όταν η υπογονιμότητα εντοπίζεται στον άνδρα, η ανακοίνωση της διάγνωσης τον βρίσκει σε αμυντική θέση με έντονη αίσθηση στίγματος και απώλειας. Μπορεί να τον δούμε να αυτοσαρκάζεται, αλλά μηχανισμοί άμυνας όπως η άρνηση, η αποφυγή, η εσωστρέφεια έχουν ήδη ενεργοποιηθεί.
Η αντίδραση του άνδρα επηρεάζεται σημαντικά από την στάση της συντρόφου του και αυτό πολλές φορές τον ωθεί να θάβει τα αληθινά του συναισθήματα απώλειας και θλίψης. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν βιώνει πολλά, σημαντικά και αρκετά επώδυνα συναισθήματα όπως ενοχή, ντροπή, θυμό και απομόνωση, αίσθηση προσωπικής αποτυχίας και ανεπάρκειας, αλλαγές στην εικόνα εαυτού και την σεξουαλικότητά του, και πολλές φορές απώλεια σεξουαλικής διάθεσης.
Μας μιλάνε και για ειδικές απώλειες, όπως αυτή της γενετικής συνέχειας και επέκτασης της οικογένειας, της σεξουαλικής τους ταυτότητας, της ικανότητάς τους να ελέγξουν τη δική τους ζωή και της ικανότητας να προσφέρουν στην σύντροφό τους. Οκτώ στους 10 δηλώνουν ενοχικά συναισθήματα τόσο για την ανικανότητα να αποδείξουν τον «ανδρισμό» τους όσο και να εκπληρώσουν τις επιθυμίες των συντρόφων τους για παιδί. Τα συναισθήματα ανεπάρκειας μπορούν να οδηγήσουν σε αποξένωση στο γάμο τους, με κενά στη επικοινωνία και τη δέσμευση. Άμεσα παρατηρούμε αλλαγές στη σεξουαλική ζωή του υπογόνιμου ζευγαριού. Συνεπώς, μπορεί να υποφέρουν από επεισόδια κατάθλιψης, άγχους, διαταραγμένου ύπνου και σεξουαλικών δυσκολιών.
Παλιότερα ήταν αρκετά σπάνιο να ζητήσουν από μόνοι τους ψυχολογική στήριξη και συμβουλευτική. Όμως πλέον γνωρίζουν και τη ζητούν με λιγότερη δυσκολία. Προσωρινά μπορεί να αναζητήσουν κάποιο υποκατάστατο, όπως να φροντίσουν ένα κατοικίδιο ή να αναλάβουν κάποιες δουλειές του σπιτιού, αλλά και πιο εγωκεντρικά, όπως εντατική σωματική άσκηση. Η αντίδραση τους αυτή μετά τη διάγνωση έχει αποδειχθεί καθοριστική της μετέπειτα προσαρμογής τους όταν οι μεν λιγότερο εγωκεντρικοί έχουν περισσότερες πιθανότητας να γίνουν πατέρες ενώ οι δε εγωκεντρικοί δεν φτάνουν στη δημιουργία οικογένειας αρκετά χρόνια μετά.
Ποιες είναι οι πιθανές λύσεις από τη στιγμή της διάγνωσης;
ΕΛΕΝΑ ΚΟΝΤΟΓΙΑΝΝΗ: Μέχρι το 1993 οι μοναδικές επιλογές των ανδρών με αζωοσπερμία ήταν η δωρεά σπέρματος ή η υιοθεσία. Ωστόσο, με την εισαγωγή της μικρογονιμοποίησης (ICSI) το 1993, οι άνδρες που πάσχουν από αζωοσπερμία μπορούν πια να αποκτήσουν τον δικό τους βιολογικό απόγονο με την βοήθεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Από την στιγμή που θα διαπιστωθεί και θα επιβεβαιωθεί η αζωοσπερμία, ακολουθεί προσεκτική διερεύνηση από ειδικό ουρολόγο και ενδοκρινολόγο, προκειμένου να διαπιστωθούν τα πιθανά αίτιά της. Στις περισσότερες περιπτώσεις αζωοσπερμίας, η βιοψία όρχεως παραμένει η μοναδική εξέταση, που θα δείξει εάν υπάρχουν σπερματοζωάρια ή όχι στους όρχεις.
Σε περίπτωση πλήρους αζωοσπερμίας (σε πολλαπλά σπερμοδιαγράμματα) έχουμε την δυνατότητα της λήψης σπερματοζωαρίων απευθείας από τον όρχι με βιοψία. Από την στιγμή που τα σπερματοζωάρια που θα βρεθούν προέρχονται από βιοψία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο για IVF (εξωσωματική γονιμοποίηση) με μικρογονιμοποίηση (ΙCSI), λόγω της χαμηλής κινητικότητας των σπερματοζωαρίων που προέρχονται από τον ορχικό ιστό και της απουσίας των διεργασιών και ωρίμανσης που συμβαίνουν στην επιδιδυμίδα.
Η τεχνική της βιοψίας όρχεως εφαρμόζεται μόνο από ειδικό ουρολόγο. Μπορεί να γίνει την ίδια ή προηγούμενη μέρα με την ωοληψία ή πριν από αυτή, με στόχο να καταψυχθούν τα σπερματοζωάρια και να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον. Στο παρελθόν, η βιοψία όρχεως είχε μόνο διαγνωστική αξία ώστε να αποκλείσουμε την πιθανότητα βιολογικής γονιμότητας του άντρα ή να βρεθεί η αιτία της αζωοσπερμίας.
Από τη στιγμή που είναι δυνατή η χρήση των σπερματοζωαρίων που λαμβάνονται από τον όρχι σε εξωσωματική γονιμοποίηση (ICSI), η βιοψία γίνεται και θεραπευτική με την ταυτόχρονη παρουσία εξειδικευμένου εμβρυολόγου στο εργαστήριο. Έτσι, τα ιστοτεμαχίδια που λαμβάνονται από όρχι εξετάζονται επί τόπου και, εάν υπάρχουν σπερματοζωάρια, φυλάσσονται σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά και καταψύχονται στο εργαστήριο για μελλοντική χρήση.
Το πλεονέκτημα της θεραπευτικής βιοψίας, σε σχέση με την απλή ιστολογική μελέτη του ιστού, είναι ότι γίνεται ταυτόχρονα με τη διαγνωστική και εφόσον υπάρχουν σπερματοζωάρια, μπορούν να καταψυχθούν άμεσα, προκειμένου να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον. Έτσι, ο άνδρας δεν χρειάζεται να επαναλάβει μελλοντικά την επέμβαση, ώστε να ληφθούν σπερματοζωάρια για IVF. Επίσης, είναι γνωστό ότι η σπερματογένεση γίνεται τοπικά στον όρχι και η λήψη μόνο ενός ιστοτεμαχιδίου μπορεί να αποκλείσει περιοχές ενεργούς σπερματογένεσης του όρχεως, με αποτέλεσμα να θεωρήσουμε εσφαλμένα ότι ο ασθενής είναι αζωοσπερμικός.
Με βάση λοιπόν τα σημερινά δεδομένα, μια επέμβαση βιοψίας όρχεως θα πρέπει να συνδυάζεται με τη λήψη πολλαπλών ιστοτεμαχιδίων από διαφορετικές περιοχές και των δύο όρχεων, καθώς και με τη δυνατότητα άμεσης μικροσκοπικής παρατήρησης και κρυοσυντήρησης του ιστού, σε περίπτωση που διαπιστωθεί παρουσία σπερματοζωαρίων.
Εκτός των ιστοτεμαχιδίων, που λαμβάνονται για την ανεύρεση/κατάψυξη των σπερματοζωαρίων, είναι απαραίτητο να γίνεται και ιστολογική εξέταση από παθολογοανατόμο, ώστε να αποκλειστεί κακοήθεια. Επίσης για πρακτικούς λόγους, μια και τη στιγμή που γράφεται αυτό το άρθρο (2013), τα ασφαλιστικά ταμεία στην Ελλάδα απαιτούν παθολογοανατομική διάγνωση σε περίπτωση αζωοσπερμίας για να χορηγήσουν τα φάρμακα για εξωσωματική γονιμοποίηση.
Τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται, ανάλογα με την αιτιοπαθολογία της αζωοσπερμίας. Πριν την βιοψία, το ζευγάρι θα πρέπει να έχει διερευνηθεί πλήρως για τα γενετικά, ανατομικά, ορμονικά ή ιδιοπαθή αίτια και για το πώς αυτά επηρεάζουν το αποτέλεσμα. Στις αζωοσπερμίες αποφρακτικού τύπου, η λειτουργία των όρχεων είναι φυσιολογική και τα ορχικά σπερματοζωάρια μπορούν να οδηγήσουν σε υψηλά ποσοστά κύησης. Αντίθετα, στην μη αποφρακτική αζωοσπερμία εμπλέκονται πολλοί παράγοντες και, λόγω της μειωμένης λειτουργίας των όρχεων, τα σπερματοζωάρια ίσως να είναι λιγότερο ικανά να γονιμοποιήσουν κα να δώσουν υψηλά ποσοστά κύησης.
Το ζευγάρι πρέπει να συζητήσει με τους ειδικούς ποιες είναι οι πιθανότητες να βρεθούν σπερματοζωάρια στη δική τους περίπτωση. Σε περίπτωση που δεν βρεθούν σπερματοζωάρια, το ζευγάρι θέλει να αποκτήσει παιδί, έχει να επιλέξει μεταξύ της λήψης σπέρματος από τράπεζα, της λήψης σπέρματος και ωαρίων από τράπεζα (σε περίπτωση που υπάρχει πρόβλημα και στη γυναίκα), της υιοθεσίας.
Πώς δέχονται τα ζευγάρια τις πιθανές λύσεις;
ΙΩΑΝΝΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ: Μετά από αρκετές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής, τα ζευγάρια συνήθως αποζητούν κάτι να τους ορίσει το μέλλον τους. Σίγουρα η τεχνολογία έχει προχωρήσει αρκετά για να μπορεί να δώσει εναλλακτικές στην απόκτηση παιδιού είτε μέσω δότη σπέρματος, ωαρίων και εμβρύου, αλλά και απόκτηση παιδιού μέσω παρένθετης μητρότητας. Η άλλη επιλογή παραμένει η υιοθεσία και φυσικά η απόφαση για ατεκνία.
Πολλοί στον περίγυρο μετά από μια ή μερικές αποτυχίες, λένε στο ζευγάρι ότι πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι δεν είναι για αυτούς η εξωσωματική και ότι πρέπει να στραφούν σε υιοθεσία. Κάτι που ενώ μοιάζει βοηθητικό, αφήνει τα περισσότερα ζευγάρια καταρρακωμένα με σημαντική αίσθηση ότι τους πρόδωσε το σώμα τους και ότι δεν υπήρχαν ελπίδες για εγκυμοσύνη και γέννα. Γι’ αυτό συχνά συμβουλεύουμε τα ζευγάρια να μην επηρεάζονται από ανθρώπους που δεν έχουν γνώση της εξέλιξης της τεχνολογίας στον κλάδο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Μόνο το ζευγάρι μπορεί να γνωρίζει πότε είναι έτοιμο για το επόμενο βήμα, όποιο κι αν είναι αυτό.
Η επιλογή της αναπαραγωγής μέσω τρίτου είναι συνήθως μια αρκετά φορτισμένη συναισθηματικά διαδικασία για τα ζευγάρια μετά από τις αποτυχημένες προσπάθειες. Τους ανησυχούν χαρακτηριστικά και στοιχεία που θα φέρει ο δότης, αν θα μπορέσουν να δεθούν με αυτό το παιδί, αλλά είναι μεγαλύτερη η ανάγκη τους να κατανοήσουν τα συναισθήματά τους για αυτή την απόφαση. Καθώς προχωράει η εγκυμοσύνη, συνήθως αυτές οι ανησυχίες μειώνονται όμως συναισθήματα που αφορούν την απώλεια ή την λαχτάρα για γενετική σχέση μπορεί να επανέρχονται κάποιες φορές. Κι αυτό είναι φυσιολογικό και δεν είναι ένδειξη ότι δεν δένονται με το παιδί τους.
Όσα ζευγάρια γνωρίζουν τις εναλλακτικές προχωρούν πιο εύκολα, ενώ άλλα αναστατώνονται και ίσως και σοκάρονται στην πρώτη αναφορά του ιατρού τους. Όμως, το πένθος είναι κάτι που δεν μπορεί να επιταχυνθεί, και ο ένας μπορεί να θέλει περισσότερο χρόνο από ότι ο άλλος. Και αυτό είναι το θεμέλιο για να προχωρήσουν σε όποια απόφαση. Έχουν να σκεφτούν ηθικά ζητήματα, προσωπικές αξίες, την αντίδραση του συντρόφου τους, αλλά και σκέψεις για την σχέση τους.
Έρχονται για συμβουλευτική άνδρες ή γυναίκες;
ΙΩΑΝΝΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ: Πολύ περισσότερο από ότι παλιότερα στην Ελλάδα και τα δύο φύλα – με καθοδηγητή τη γυναίκα τις περισσότερες φορές – καθώς πλέον γνωρίζουν ότι η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι ένα ιατρικό αλλά και ψυχολογικό ζήτημα. Το ζητούν από τον γιατρό τους και εκτιμούν ότι πριν αλλά κατά τη διάρκεια της θεραπείας τους δίνουμε προσοχή τόσο στην σωματική όσο και στην ψυχολογική τους υγεία. Παλιότερα μου έλεγαν οι γιατροί ότι φοβούνταν να συστήσουν μην τυχόν προσβληθούν αλλά όταν το έκαναν, παρατήρησαν τους ασθενείς τους να βιώνουν ανακούφιση.
Η διάγνωση της υπογονιμότητας, οι πολλαπλές προσπάθειες και η πιθανή συμμετοχή δότη στην αναπαραγωγή είναι ζητήματα που επηρεάζουν τη ισορροπία των επίδοξων γονέων και φέρνουν στην επιφάνεια ανησυχίες και ερωτηματικά που ίσως να είχαν ανέκαθεν στη ζωή τους αναφορικά σε ηθικά και ψυχολογικά τους θέματα. Καταλαβαίνουν όμως ότι έχουν ανάγκη να προετοιμαστούν για καταστάσεις που θεωρούν ότι δεν έχουν κανένα έλεγχο, να στηριχτούν συναισθηματικά πριν ή κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή και της κύησης αν υπάρχει η ανάλογη ανάγκη, και να αποτρέψουν επιπτώσεις που θα μπορούσαν να επηρεάσουν αρνητικά τη θεραπεία της υπογονιμότητας.
Πώς τους βοηθάει;
ΙΩΑΝΝΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ – Το ζευγάρι έρχεται αντιμέτωπο με έναν τομέα της τεχνολογίας που δυστυχώς δεν είναι αρκετά γνωστός και μοιάζει έντονα παρεμβατικός στην σεξουαλική και αναπαραγωγική του ζωή, αλλά και στην οικονομική του κατάσταση. Μαζί εστιάζουμε στην επίδραση της υπογονιμότητας στην αυτοεκτίμησή του, στην συζυγική σχέση ιδίως σε συντρόφους που δεν έχουν σταθερή προσωπικότητα και αντοχές για πιεστικές καταστάσεις, στο άγχος, τις εμμονές και τις ανατροπές που μπορεί να φέρει σε προηγούμενα δεδομένα ζωής και αμφισβητήσεις στάσεων και ρόλων τους σε ένα θέμα το οποίο θεωρούσαν προβλέψιμο – σε μεγάλο βαθμό. Είναι λίγες οι περιπτώσεις ψυχικών διαταραχών καθώς θα πρέπει να προϋπάρχει κάποια παθολογία αλλά συμπτώματα άγχους και κατάθλιψης, συζυγικές δυσκολίες και σεξουαλικές αλλαγές είναι αναμενόμενα.
Όσον αφορά τη βοήθεια στην επιλογή μεταξύ των εναλλακτικών, μετά από επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες που συνεπάγεται πολλαπλά πένθη, το ζευγάρι έρχεται αντιμέτωπο με την ίδια του την σχέση και δεν είναι λίγα τα ζευγάρια που φτάνουν και στον χωρισμό πριν καν αγγίξουν άλλες εναλλακτικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Αυτά είναι και τα ζευγάρια που θεωρούμε ευάλωτα στη δυσφορία των θεραπειών. Ζευγάρια που δεν μπορούν να δεχτούν τη ζωή χωρίς παιδιά, που συγκρούονται στις εναλλακτικές τους και που δεν μπορούν να βρουν την υπόσταση της σχέσης εν απουσία γονεικότητας αλλά ταυτόχρονα δεν μπορούν να φτάσουν σε κοινό σημείο στην διακοπή ή συνέχιση των προσπαθειών τους.
Ο κλήρος λοιπόν μοιάζει να πέφτει στο κατά πόσο δέχονται τις εναλλακτικές της τεχνολογίας όταν η ουσία βρίσκεται σε συναισθηματικά θέματα και σε ζητήματα της σχέσης τους. Δεν βρήκαν ή δεν τους δόθηκε ίσως ο χρόνος να πενθήσουν ο καθένας στον ρυθμό του, την μη-δυνατότητα απόκτηση βιολογικού παιδιού (ολικά ή εν μέρει) . Αυτό το πένθος εμπεριέχει πολλές απώλειες όπως του μη-βιολογικού παιδιού, αλλά και της εμπειρίας κύησης ή γέννας και θηλασμού αν μιλάμε για παρένθετη μητρότητα. Μια άλλη απώλεια είναι της ιδέας του τέλειου παιδιού, του βιολογικού τους με την τέλεια μίξη των καλύτερων και σημαντικότερων στοιχείων των δύο τους.
Η συμβουλευτική είναι απαραίτητη καθώς πρέπει να προχωρήσουν συνειδητοποιημένοι γνωρίζοντας τι σημαίνει η κάθε εναλλακτική, τι απώλειες θα βιώσουν, όπως και να επεξεργαστούν τόσο το πρόβλημα της στειρότητας όπως και την αποδοχή της υιοθεσίας. Οι πιο πρόσφατες έρευνες μας δείχνουν ότι η μείωση του στρες πριν την έναρξη των θεραπειών συνδέεται με στατιστικά σημαντική αύξηση στις εγκυμοσύνες. Και ίσως να είναι και μία από τις ενδείξεις που έστρεψε το ενδιαφέρον περισσότερων ιατρών στην ψυχολογική παράμετρο με δεδομένο τα αυξημένα ποσοστά κυήσεων που μπορεί να τους δώσει.
ΙΩΑΝΝΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ – Έχουν μεγάλη ανησυχία και φόβο για το πώς και με ποιους θα μοιραστούν την πληροφορία τους. Στην αρχή τους απασχολεί η ανακοίνωση της εγκυμοσύνης που δεν έχει επιτευχθεί με τον φυσικό τρόπο. Φοβούνται ότι αν το παιδί μάθει για τη δωρεά θα πληγωθεί και αυτό θα έχει αρνητικό αντίκτυπο στη σχέση γονέα-παιδιού. Άλλοι στρέφονται στην προστασία του παιδιού από τον πόνο που θα φέρει αυτή η πληροφορία. Και αυτό που έχει σημασία είναι να ζυγίσουμε αυτούς τους φόβους αλλά και τις επιπτώσεις του να κρατήσουν ένα τόσο σημαντικό μυστικό.
Υπάρχουν αρκετά θέματα που μπορεί να προκύψουν από την κάλυψη αυτού του γεγονότος διότι το παιδί πάντα καταλαβαίνει ότι κάτι του κρύβουν και συνήθως εικάζει ότι του κρύβουν κάτι οδυνηρό και επώδυνο σχετικά με την γέννησή του οπότε είναι σημαντικό να αναγνωρίσουν την σημασία που έχει για το παιδί αυτή η πληροφορία για την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Ο λόγος που εμφανίζουν αυτή τη δυσκολία είναι κυρίως γιατί πολλοί άνθρωποι θεωρούν πολύ επώδυνο να φέρουν στο μυαλό τους τα έντονα συναισθήματα που βίωσαν κατά τη θεραπεία – όχι πάντα θετικά – και επίσης σκέφτονται την ένταση που μπορεί να δημιουργηθεί καθώς εξηγούν στους δικούς τους γονείς πώς κατάφεραν να τους κάνουν εγγόνι. Θεωρούν ότι οι γονείς δεν θα αντέξουν να ξέρουν ότι είναι υπογόνιμοι καθώς αυτό θα προσβάλλει το γενεαλογικό δέντρο της οικογένειας.
Βεβαίως η απόφαση είναι των γονέων και αν καταλήξουν ότι θα μιλήσουν στο παιδί για τις ρίζες του, πρέπει να το κάνουν με φυσικό και καθόλου φοβικό τρόπο, κάτι που θα το διασφαλίσουμε μέσω της επεξεργασίας και αντιμετώπισης πολλών δικών τους φόβων, προσδοκιών και αξιών για τη ζωή τους.
Κάτι άλλο που τους απασχολεί είναι οι αυξημένες πιθανότητες να έχουν δίδυμη ή και τρίδυμη κύηση με ότι αυτό συνεπάγεται, πόσα έμβρυα ή βλαστοκύστες θα μεταφέρουν, την πιθανότητα να κρυοσυντηρήσουν έμβρυα και την μετέπειτα χρήση τους. Μοιάζουν ζητήματα ιατρικά αλλά το υπόβαθρό τους είναι η αγωνία τους για θέματα που με αφορμή την νέα προοπτική, έρχονται στην επιφάνεια. Και η ανάλυση και επεξεργασία αυτών των θεμάτων και των συναισθημάτων τους είναι ουσιαστική για μια απόφαση να προχωρήσουν καλά ενημερωμένοι αρχικά αλλά και ψυχικά προετοιμασμένοι και δυνατοί.
