Η κετογονική δίαιτα σε ασθενείς με ανθεκτική επιληψία

Η κετογονική δίαιτα (ΚΔ) μπορεί να έγινε αρκετά δημοφιλής τα τελευταία χρόνια ως μία μέθοδος απώλειας βάρους, ωστόσο, για αρκετούς ανθρώπους αποτελεί ένα είδος θεραπείας και έναν τρόπο ζωής, ιδιαίτερα για εκείνους με ανθεκτική επιληψία.

Η ανθεκτική σε φάρμακο ή φαρμακοανθεκτική επιληψία μπορεί να οριστεί ως «η επιληψία, στην οποία οι επιληπτικές κρίσεις παραμένουν και η ελευθερία κρίσεων είναι πολύ απίθανο να επιτευχθεί με περαιτέρω χειρισμό της θεραπείας με αντιεπιληπτικά φάρμακα (ΑΕΦ)». Πιο συγκεκριμένα, η φαρμακοανθεκτικότητα τεκμηριώνεται ως «η αποτυχία επαρκών δοκιμών δύο ανεκτών και κατάλληλα επιλεγμένων και χρησιμοποιούμενων προγραμμάτων ΑΕΦ (είτε ως μονοθεραπείες είτε σε συνδυασμό αντιεπιληπτικών) για την επίτευξη παρατεταμένης ελευθερίας κρίσεων» .

Εκτιμάται ότι περίπου 50 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως πάσχουν από επιληψία, με αποτέλεσμα να θεωρείται μια από τις πιο κοινές νευρολογικές παθήσεις. Περίπου το 70% των ασθενών με επιληψία ανταποκρίνεται ευνοϊκά στη θεραπεία με τα κατάλληλα ΑΕΦ, ενώ το υπόλοιπο 30% εμφανίζει ανθεκτική επιληψία . Ένας από τους τρόπους μη φαρμακολογικής αντιμετώπισης της επιληψίας, είναι η ΚΔ.

Αρχικά, από τον Ιπποκράτη τον 5^ο αιώνα π. Χ. είχε εφαρμοστεί επιτυχώς η νηστεία ως ένα μέτρο αντιμετώπισης των επιληπτικών κρίσεων ενώ αρκετά χρόνια αργότερα, στις αρχές του 20^ου αιώνα, Γάλλοι και Αμερικανοί ιατροί έρχονται να επιβεβαιώσουν με μελέτες πως η νηστεία και η ασιτία έχουν θετική επίδραση στον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων .

Το αρχικό πρωτόκολλο της ΚΔ εφαρμόστηκε για πρώτη φορά ως θεραπεία για τις επιληπτικές κρίσεις στην Κλινική Mayo το 1921 από τον Δρ. Wilder, ο οποίος πρότεινε ένα νέο τύπο δίαιτας με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά και σχεδόν μηδαμινή συμμετοχή των υδατανθράκων, που οδηγούσε σε κετοναιμία, δηλαδή αύξηση των κετονικών σωμάτων στο αίμα, όμοια με αυτή που προκαλείται στη νηστεία . Με αυτόν τον τρόπο η δίαιτα θα μπορούσε να είναι εξίσου αποτελεσματική με τη νηστεία και παράλληλα θα μπορούσε να εφαρμοστεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αξίζει, ωστόσο, να σημειωθεί πως ένας από τους λόγους διακοπής της χρήσης της κλασσικής ΚΔ ήταν η κακή γεύση, λόγω της μεγάλης περιεκτικότητας της δίαιτας σε λίπη.

Το πρόβλημα αυτό ήρθε να λύσει το 1971 μια νέα παραλλαγή της κλασσικής ΚΔ, η οποία με τη χρήση τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου (MCT), τα οποία αντικατέστησαν τα τριγλυκερίδια μακράς αλύσου (LCT) της κλασσικής ΚΔ, σε συνδυασμό με μια ευελιξία στη χρήση υδατανθράκων, οδήγησε στο σχηματισμό μιας δίαιτας που ήταν περισσότερο εύγευστη και λιγότερο αυστηρή στους διατροφικούς περιορισμούς . Το συγκεκριμένο διατροφικό πρότυπο δε βασίζεται σε αναλογίες διατροφής, αλλά στο ποσοστό του προσλαμβανόμενου λίπους σε μορφή MCT για την πρόκληση κέτωσης . Η δίαιτα συμπληρώνεται πλήρως με βιταμίνες και μεταλλικά στοιχεία.

Με την πάροδο των χρόνων η δημοτικότητα της ΚΔ αυξήθηκε σε παγκόσμιο επίπεδο. Η ανάγκη προσαρμογής αυτής της δίαιτας σε πολλές περιοχές με ιδιαίτερες κουλτούρες και θρησκείες, το αυξανόμενο ενδιαφέρον για την έναρξη της δίαιτας με αποφυγή της περιόδου νηστείας και σε περιβάλλον εκτός νοσοκομείου, καθώς και η δυσκολία συμμόρφωσης στους αυστηρούς περιορισμούς οδήγησε στην αναζήτηση νέων εναλλακτικών λύσεων .

To 2003 στο νοσοκομείο Johns Hopkins εφαρμόστηκε για πρώτη φορά η Τροποποιημένη Δίαιτα Atkins  και στη συνέχεια, το 2005 στο Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης προτάθηκε η Θεραπεία Χαμηλού Γλυκαιμικού Δείκτη (ΓΔ) . Αυτές οι δίαιτες ήταν λιγότερο περιοριστικές, πιο εύγευστες και ανεκτές, καθώς δεν προκαλούσαν έντονες ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονταν με τις αρχικές μορφές της ΚΔ και σύμφωνα με μελέτες φαίνεται ότι οι αυστηροί περιορισμοί της κλασσικής ΚΔ δεν είναι αναγκαίοι σε όλες τις περιπτώσεις ανθεκτικής επιληψίας , ενώ η πρόσθετη ευελιξία στη διατροφή μπορεί να έχει ιδιαίτερη αξία για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών .

Στον παρακάτω πίνακα αποτυπώνονται οι διαφορές των διαφορετικών μορφών της ΚΔ (Κλασσική ΚΔ, ΚΔ με MCT, Τροποποιημένη Δίαιτα Atkins και Θεραπεία Χαμηλού ΓΔ) ως προς την περιεκτικότητά τους σε μακροθρεπτικά συστατικά και συγκριτικά με μια τυπική δίαιτα.

Είναι αξιοσημείωτο ότι έναν αιώνα μετά την αρχική της εμφάνισης, η ΚΔ εξακολουθεί να εφαρμόζεται και αποτελεί πλέον μια εναλλακτική ιατρική θεραπεία για παιδιά με φαρμακοανθεκτική επιληψία. Η δίαιτα αυτή είναι διαθέσιμη σε περισσότερες από 50 χώρες και μπορεί επίσης να είναι οικονομικά αποδοτική στις αναπτυσσόμενες χώρες, όπου τα σύγχρονα φάρμακα μπορεί να είναι δαπανηρά ή μη διαθέσιμα. Ωστόσο, εξακολουθεί να θεωρείται από πολλούς νευρολόγους ως η θεραπεία της έσχατης ανάγκης, εφόσον τα φάρμακα, ακόμα και αν είναι λιγότερο αποτελεσματικά, συνταγογραφούνται με μεγαλύτερη ευκολία .

Τα πρωτόκολλα των διαφορετικών μορφών της ΚΔ είναι δημοσιευμένα για τους ιατρούς και τους διαιτολόγους, ωστόσο, ενδεχομένως να υπάρχουν ορισμένα σημεία που διαφέρουν μεταξύ των κέντρων που εφαρμόζουν την ΚΔ, όπως η αναλογία των χορηγούμενων μακροθρεπτικών συστατικών (λίπη, πρωτεΐνες, υδατάνθρακες) .

Συμπερασματικά, οι επιλογές διαιτητικής θεραπείας για την επιληψία περιλαμβάνουν κυρίως την κλασσική ΚΔ, την ΚΔ με MCT, την Τροποποιημένη Δίαιτα Atkins και τη Θεραπεία Χαμηλού ΓΔ. Αυτές οι δίαιτες έχουν αποδειχθεί σε γενικές γραμμές ασφαλείς και αποτελεσματικές σε παιδιά και ενήλικες με ευρύ φάσμα τύπων επιληπτικών κρίσεων και χρησιμοποιούνται με αυξημένη συχνότητα παγκοσμίως, ενώ η κλασσική ΚΔ εξακολουθεί να αποτελεί τη διαιτητική θεραπεία εκλογής για παιδιά ηλικίας κάτω των δύο ετών . Αντιθέτως, τα παιδιά ηλικίας από δύο έως έξι ετών δύνανται να ακολουθήσουν μια πιο ελεύθερη δίαιτα, με λιγότερο αυστηρούς διατροφικούς περιορισμούς, εφόσον έχει ληφθεί υπόψη το πλεονέκτημα της «αυστηρής» έναρξης με αρκετά λιπαρά και λίγους υδατάνθρακες για έναν έως τρεις μήνες. Η περαιτέρω ελευθερία στη χρήση των υδατανθράκων μπορεί να ξεκινήσει μετά το πρώτο τρίμηνο εφαρμογής της δίαιτας, χωρίς να παρατηρηθεί απώλεια στην αποτελεσματικότητα που αποκτήθηκε με την προηγούμενη διαιτητική θεραπεία. Οι έφηβοι και οι ενήλικες ασθενείς μπορούν να εφαρμόζουν την Τροποποιημένη Δίαιτα Atkins ή τη Θεραπεία Χαμηλού ΓΔ, οι οποίες θα πρέπει προσαρμόζονται στις εξατομικευμένες ανάγκες τους. Επιπλέον, υπάρχουν τροποποιημένες κετογονικές φόρμουλες για τους ασθενείς που σιτίζονται εντερικά.

Συνολικά, η ΚΔ κρίνεται ωφέλιμη, ασφαλής και καλά ανεκτή σε ασθενείς με ανθεκτική επιληψία, χωρίς, ωστόσο, να υπερέχει ουσιαστικά όσον αφορά την αποτελεσματικότητά της συγκριτικά με τις εναλλακτικές μορφές της, παρά το γεγονός ότι υπάρχουν διαφορές ως προς τις ενδείξεις, αντενδείξεις και τις δυνητικές παρενέργειες της κάθε μορφής κετογονικής διαιτητικής θεραπείας.

Βιβλιογραφία

1. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on therapeutic strategies. Epilepsia. 2010;51(6):1069–77.
2. WHO. No Title. 2019. p. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/e.
3. Vezyroglou K, Cross JH. Targeted treatment in childhood epilepsy syndromes. Curr Treat Options Neurol. 2016;18.
4. Jain S. Management of Epilepsy with Ketogenic Diet. Indian J Phychosocial Sci. 2017;7(1):15–20.
5. Woodyatt RT. Objects and method of diet adjustment in diabetes. Arch Intern Med. 1921;28(2):125–41.
6. Wilder RM. The effects of ketonemia on the course of epilepsy. Mayo Clin Proc. 1921;2:307–8.
7. Huttenlocher PR, Wilbourn AJ, Signore JM. Medium-chain triglycerides as a therapy for intractable childhood epilepsy. Neurology. 1971;21(11):1097–103.
8. Branco AF, Ferreira A, Simões RF, Magalhães-Novais S, Zehowski C, Cope E, et al. Ketogenic diets: from cancer to mitochondrial diseases and beyond. Eur J Clin Invest. 2016;46(3):285–98.
9. Cervenka MC, Kossoff EH. Dietary treatment of intractable epilepsy. Continuum (N Y). 2013;19(3 Epilepsy):756–66.
10. Kossoff EH, Caraballo RH, du Toit T, Kim HD, MacKay MT, Nathan JK, et al. Dietary therapies: A worldwide phenomenon. Epilepsy Res. 2012;100(3):205–9.
11. Kossoff EH, Krauss GL, McGrogan JR, Freeman JM. Efficacy of the Atkins diet as therapy for intractable epilepsy. Neurology. 2003;61(12):1789–91.
12. Pfeifer HH, Thiele EA. Low-glycemic-index treatment: A liberalized ketogenic diet for treatment of intractable epilepsy. Neurology. 2005;65(11):1810–2.
13. Kossoff EH, Cervenka MC, Henry BJ, Haney CA, Turner Z. A decade of the modified Atkins diet (2003–2013): Results, insights, and future directions. Epilepsy Behav. 2013;29(3):437–42
14. Kossoff EH, Wang H-S. Dietary therapies for epilepsy. Biomed J. 2013;36(1):2–8.
15. Freeman JM, Kossoff EH. Ketosis and the Ketogenic Diet, 2010: Advances in Treating Epilepsy and Other Disorders. Adv Pediatr. 2010;57(1):315–29.
16. Stafstrom CE, Rho JM. Epilepsy and the ketogenic diet. 2004.
17. Bermeo-Ovalle A. Dietary treatments for epilepsy: why is this so hard for us to swallow? Epilepsy Curr. 2016;16(5):312–3.